Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – внезапная закупорка ветвей или ствола лёгочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесённым с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение лёгочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

ТЭЛА_1.png

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Примерно у 90% больных, умерших от ТЭЛА, вовремя не диагностировали заболевание и не провели необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2-8%.


Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных лёгочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения лёгочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других лёгочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием является резкое, внезапное появление, при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). 

Ангиопульмонография (контрастирование лёгочной артерии)  ТЭЛА_2.png

Существует ряд факторов, способствующих формированию венозных тромбов:

  • застой крови, возникающий главным образом при отсутствии физических нагрузок при параличах, длительном постельном режиме, варикозной болезни, сдавливании сосудов опухолями, инфильтратами, кистами;
  • усиление свёртывания крови, которое чаще всего имеет наследственную природу, хотя может быть спровоцировано приёмом некоторых медикаментов (например, пероральных противозачаточных таблеток);
  • повреждение сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Основная причина ТЭЛА – это флотирующие тромбы, то есть сгустки крови, прикреплённые к стенке одной из вен и свободно «болтающиеся» в просвете сосуда. Тромбы образуются чаще всего в венах нижних конечностей, и это может быть диагностировано с помощью ультразвука. Так же тромбы могут образовыватьтся в тазовых венах, что встречается при длительном сидении. Их диагностика затруднена.  Повышение внутрисосудистого давления вследствие внезапной физической нагрузки или дефекации может привести к их отрыву и перемещению в систему лёгочной артерии.

Формирование тромба, закупоривающую легочную артерию, происходит не одномоментно, а в течение некоторого промежутка времени, различного у всех больных – до нескольких дней. Это обусловливает стёртость клинической симптоматики с одной стороны, с другой – даёт возможность применять антитромботические препараты, ограничивающие рост тромба.

Как уже было сказано выше, симптоматика тромбоэмболии лёгочной артерии весьма вариабельна и малоспецифична. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было бы точно сказать, что у больного ТЭЛА.

Классический комплекс поражения лёгочного ствола и/или главных артерий включает в себя:

  • загрудинные боли;
  • артериальную гипотонию;
  • синюшность верхней части тела;
  • учащение дыхания.
Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака из этого списка встречаются у всех пациентов. А если страдают более мелкие ветви лёгочной артерии, то диагноз ТЭЛА часто выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Признаки инфаркта лёгкого:
  • боли в грудной клетке;
  • кашель;
  • кровохарканье;
  • появление плеврального выпота.
Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога с различными другими диагнозами, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Только тщательный расспрос позволяет предположить возможное развитие ТЭЛА у конкретного пациента.

Загрудинные боли – это самый частый симптом ТЭЛА, встречающийся примерно в 60% случаев. Именно он чаще всего и является «виновником» диагностических ошибок, так как очень схож с болями при ишемической болезни сердца.

Почти у половины больных возникает выраженная слабость, связанная чаще всего с внезапным падением артериального давления. Бледность кожных покровов отмечается у 60% больных. Одновременно с этим отмечается и учащение пульса.

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца.

Лихорадочный синдром – субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в лёгких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это – довольно трудная задача. Причина в том, что тромбообразования в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно даже при массивной эмболии.


Диагностика ТЭЛА

К методам инструментальной диагностики ТЭЛА относят:

  • определение титра D-димеров;
  • ЭКГ, которая может дать некоторые данные об изменениях в миокарде;
  • обзорная рентгенография грудной клетки, на которой видны некоторые косвенные признаки эмболии (этот же метод позволяет обнаружить очаг инфаркта лёгкого);
  • эхокардиограмма (помогает выявить нарушения гемодинамики в полостях сердца, обнаружить тромбы в его камерах, оценить структурное состояние сердечной мышцы);
  • УЗДГ вен нижних конечностей;
  • компьютерная томография (постепенно вытесняет предыдущий метод, так как помогает получить все необходимые данные без риска развития тяжёлых осложнений);
  • перфузионное сканирование лёгких с использованием радиоизотопов (позволяет обнаружить места с нулевым или сниженным кровоснабжением; достаточно специфичный и безопасный метод);
  • зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография (наиболее информативный в настоящее время метод, с его помощью точно определяются как факт эмболии, так и объём поражения).
К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но использование скрининговых методик при первичном обращении пациента – обзорной рентгенографии грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей – позволяет направить больного на МСКТ и дальнейшее обследование.


Осложнения ТЭЛА

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии и при отсутствии лечения очень быстро прогрессирует недостаточность кровообращения. 


Лечения ТЭЛА

Основная цель лечения при тромбоэмболии легочной артерии – сохранение жизни больного и профилактика хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо восстановить проходимость закупоренных артерий, так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Чаще всего используются антикоагулянты – препараты, снижающие свертываемость крови. Их назначают на длительное время – не менеее 3-х месяцев. Удалить тромбы из легочной артерии можно хирургическим путем.
Так выглядят тромбы, удалённые из лёгочной артерии:
ТЭЛА_3.png


Профилактика ТЭЛА

Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:
  • максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
  • эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.

Кроме того людям из группы риска – старше 40 лет, страдающим злокачественными опухолями, лежачим больным, перенёсшим ранее эпизоды тромбоза – в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов.

При длительных перелётах рекомендуется обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 т. аспирина даже, если Вы не принимаете аспирин в качестве профилактики постоянно.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

  • имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
  • эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введённого в него катетера);
  • перевязки большой подкожной или бедренной вен – основных источников тромбов.   


Остались вопросы?

Записаться на приём

Заказать обратный звонок

Задать вопрос